COMUNICACIÓN DE  CIERRE 	DEL CENTRO  O  ESTABLECIMIENTO
Código de procedimiento de la Carm: 715 / 716 / 1628

Número  de Autorización      RES / RRSR	     		Número  de   expediente	     	

1. INTERESADO ( TITULAR ):	
Apellido 1º	Apellido 2º	Nombre	NIF/NIE/CIF	
     	     	     	     	
Dirección  a efectos de notificaciones
( Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta )	Municipio / Localidad	C P	Teléfono	
		     		     	     	     	
Tfno. Móvil para notificaciones e.	     	Correo electrónico para notificaciones e.	     	
REPRESENTANTE ( Solo en caso de actuar en  representación ) :
Apellidos y Nombre	N I F / NIE 	
     	     	

2. DATOS DEL   CENTRO,  SERVICIO  O  ESTABLECIMIENTO   SANITARIO:
Denominación  ( nombre comercial ) :	Teléfono	
     	     	
Dirección  ( Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta )	Municipio / Localidad	Código Postal	
     	     	30	

3. DOCUMENTACIÓN A APORTAR  
EN CASO DE ACTUAR POR REPRESENTACIÓN DEL SOLICITANTE:
	Documento que acredite la representación	

El cierre de un Centro, Establecimiento o Servicio Sanitario, deberá comunicarlo, al menos con  quince días de antelación a este  Servicio.  En el caso que se trate de centros de asistencia hospitalaria el cierre se deberá comunicar con tres meses de antelación, según el artículo 14 del Decreto nº 73/2004. 

Murcia, 24 de febrero de 2021

Firma del solicitante